杨治荣 综述 白如林 审校上海市长征医院神经外科 200003摘要 硬脑膜动静脉瘘(DAVFs)是颅内少见而复杂的血管性疾病,其病因及发病机制尚不清楚。治疗方法包括手术治疗、经动脉血管内治疗,但由于DAVFs通常是多瘘口,供血动脉复杂,用单纯动脉栓塞难以治愈,将病变完全切除则风险较高,因此,有些作者着眼于静脉回路的处理,如闭塞或切断病窦和引流静脉以达到治愈的目的。近年来,经静脉端治疗取得较好效果。关键词 硬脑膜动静脉瘘;手术;静脉栓塞;海棉窦硬脑膜动静脉瘘(dural arteriovenous fistula ,DAVF) 是常见颅内血管性疾病,在国外占所有颅内动静脉畸形的10 %~15 %[1] , 该病最常见于围绝经期的妇女,男性少见,横窦和乙状窦最常受累,其次是海绵窦、上矢状窦区等[2] 。该病成人多见,尤其是40~60 岁年龄组多发, 大部分硬脑膜动静脉瘘为获得性病变[3] 。1病因与发病机制1.1硬膜窦的炎症或血栓形成 一般认为硬脑膜动静瘘常常与脑静脉窦的血栓形成并存, 并与手术, 创伤, 感染, 炎症等因素有关。血栓性静脉炎、创伤、颅内手术或硬脑膜静脉血栓形成等慢性刺激可引起硬脑膜静脉窦的炎症反应,炎性细胞所分泌的各种细胞分裂/促有丝分裂因子( TGFβ,IL21, HBGF22) 都是很强的促进血管生成的刺激因子[4],在这些因子作用下新生血管形成并在小动脉水平出现病理性分流。1.2静脉窦狭窄及静脉高压 硬脑膜静脉窦中大量的动脉化血流刺激,可造成血管内膜损伤或血管狭窄甚至闭塞,造成引流静脉梗阻和阻力增加。常见诱因有头外伤、颅脑手术和临床可致高凝状态的疾病如:怀孕、感染等。静脉窦血栓形成和伴随的静脉高压与DAVF的发生有密切关系。正常情况下,在临近静脉窦的硬脑膜内存在细小的动静脉交通枝,它们平时处于关闭状态。当上述各种因素引起静脉窦内压力增高时,这些胚胎性的动静脉交通开放,动静脉间的短路路形成[5]。1.3激素的影响 雌激素对DAVF 的作用是基于临床观察,该病最常见于围绝经期的妇女,少见于男性,这提示了可能存在激素的影响。Roy 等[6]报道的24 例DAVF 中,21 例为女性。Lsajaunias [7]发现妊娠期的妇女会出现DAVF 的临床症状, 经激素治疗后症状会明显改善, 并且发现绝经后和妊娠期的妇女, DAVF 的发生率要高于一般人群,因此认为, 雌激素在DAVF 发生过程中起着重要的作用。2 DAVF的分类 目前多以瘘口部位和引流静脉分类,尤其是后者对了解其临床表现、风险判定,治疗选择更有帮助。在各种DAVF的分类系统中, Cognard等人提出的分类法被广泛接受。它指出颅内出血的危险与静脉回流模式有关[8]。根据引流模式把DAVFs分为五型:I型:静脉引流入静脉窦,血流为向心引流。II型:静脉引流入静脉窦,血液逆流(IIa),血液逆流入皮层静脉(IIb),两者同时存在(IIa+IIb)。Ⅲ型:直接流入皮层静脉,无静脉扩张。Ⅳ型:直接流入皮层静脉伴静脉扩张。Ⅴ型:系颅内DAVFs引流入脊髓的髓周静脉。随着病理生理的演化,出现引流静脉狭窄,静脉窦闭塞时,低风险瘘就转化为高风险瘘。患者症状的任何变化,如头痛加剧或搏动性耳鸣性质的变化,都暗示引流模式发生变化,出血风险增高[9]。CT和MRI在诊断上都是有帮助的,但是导管动脉造影对明确诊断、危险性估计和治疗计划都是必需的。3 DAVFs的临床表现该病的临床表现与瘘口所处位置及引流静脉类型密切相关[10], 低级别瘘的病人,可能没有症状,病变可能是偶然在血管造影时才发现,或者表现为搏动性耳鸣或轻微头痛。高级别瘘的病人可表现为颅内压增高、蛛网膜下腔或脑实质出血,导致中枢神经功能缺损,甚至死亡。3.1搏动性颅内血管杂音及耳鸣 静脉引流为顺流时,症状主要表现为动静脉短路,即出现搏动性耳鸣及颅内血管杂音。杂音可在病变局部或遍及整个头部,瘘口部位杂音最响,并向周围传导,音调高低取决于动静脉短路情况,若血流量大,瘘口小,则闻及高调杂音,反之,杂音较小或无杂音。压迫同侧颈动脉、憋气或其他增加静脉压的方法,均可使杂音减弱。3.2头痛及神经功能障碍 静脉引流为伴静脉高压的皮层静脉引流时,静脉扩张、迂曲、管壁变薄,可引起颅内出血、剧烈头痛、神经功能障碍;硬脑膜动静脉瘘伴硬膜或硬膜下静脉湖时,颅内占位效应明显,病情严重,中枢神经系统症状、颅内压增高表现最为明显,头痛加剧,颅内出血的几率也最大。3.3 颅内出血 颅内出血占20 % ,多因粗大迂曲的引流静脉破裂所致,与瘘本身无关。出血后,表现为、剧烈头痛、神经功能障、重者出现昏迷,甚至死亡。3.4其它症状 海绵窦区DAVF可以表现为眼球突出、球结膜水肿、疼痛和视敏度下降、眼肌麻痹及显著眼内压增高等眼部症状。癫痫发作15 % ,多因正常脑静脉回流受阻,局部充血、水肿或脑盗血造成脑缺血所致。其他还包括步态障碍、眩晕、脑积水及心功能不全等,但发生率多在10 %以下。4诊断 根据临床表现和影象检查诊断并不困难。MRI 可显示瘘口紧邻硬膜窦,并有“流空”现象,也可清楚显示供血动脉、引流静脉与静脉窦,但对于早期病变敏感性较低;磁共振投射血管成像(magnetic resonance projection angiography,MRPA)[11]作为新的无创检查手段,显影更加清晰,可方便用于术前检查和术后随访监测,但其灵敏度和特异性未见正式的评估报道。脑血管造影是目前确诊和研究本病的唯一可靠手段[12],也是分型本病的最重要依据。诊断性脑血管造影检查可以明确瘘口所在部位、供血动脉、引流静脉的结构。特别是观察被累及静脉窦有无血栓,静脉回流方向,这些对治疗方案的选择有决定作用。CT 扫描可见硬脑膜窦异常扩大,脑血管和颅骨骨质异常,血管压迹明显,可出现局部占位效应及脑积水; CTA 与MRA 可显示异常增粗的供血动脉和扩张的引流静脉与静脉窦,但对瘘口具体的情况及危险吻合显示欠佳。5经静脉血管内治疗 由于DAVFs通常是多瘘口,供血动脉复杂,用单纯动脉栓塞难以治愈,将病变完全切除则风险较高,因此,有些作者着眼于静脉回路的处理,如闭塞或切断病窦和引流静脉以达到治愈的目的。1971年,Takahashi等[13]成功完成全世界第一例岩下窦超选择血管造影以来,一些经静脉入路的血管内治疗相继报道。1983年,Picard[14]教授选择经静脉途径为一位68岁的枕部硬脑膜动静脉瘘的病人行球囊栓塞治疗,取得良好的疗效。并且提出这类病人最好的治疗就是闭塞病窦本身。特别是1986年,Uflacker[15]系统介绍经静脉血管内治疗以来,治疗理念开始变化,逐渐认为经静脉闭塞病变的静脉起始端, 可有效扼制住瘘口和改善血流动力学, 从而使病变得到彻底治愈, 其治愈率高达80%~ 90% 以上。1997年以后,80%以上的DAVFs病人通过静脉途径获得治疗。经静脉血管内治疗是彻底治愈本病的理想选择[16、17]。其治疗指征是:引流静脉或静脉窦已丧失正常引流功能,不能成为大脑的正常静脉引流途径,向心引流受阻,而是成为反流向皮质静脉的通道。 5.1 经皮穿刺股静脉或颈静脉途径 这是目前经静脉途径中最常用的疗法,经此途径能到达多数病变区域。5.1.1 经静脉入路进入海绵窦(海绵窦区的DAVF) 经岩下窦、对侧岩下窦、基底丛、环窦、面静脉、角静脉、眼上静脉及翼丛等入路均可进入海绵窦。海绵窦区的血管的解剖结构复杂,解剖变异率高以及海绵窦区硬脑膜动静脉瘘通常是瘘口众多,单一入路往往不足以解决问题。每一条到达海绵窦的静脉路线都有被应用的可能,熟悉这些解剖是治疗成功的关键。5.1.1.1前型 经颈内静脉-面静脉-眼上静脉-海绵窦; 向眼上、下静脉引流的海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘常常引起突眼、球结膜水肿和结膜充血,血流流向面静脉和颈外静脉。可选择面静脉或角静脉为治疗路径5.1.1.2后型 经颈内静脉-岩下窦-海绵窦;颈内静脉-岩上窦-海绵窦;这种瘘可引流到岩下窦、基底丛和岩上窦。据报道即使在血管造影没有发现岩上窦和岩下窦显影时,经岩上窦或岩下窦入路微导管到位成功率为50%[18]. 有人报道,海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘的病人中有25%双侧岩下窦不显影[19],可能是有血栓形成,主要还是解剖变异[20]。岩下窦直接引流到颈内静脉占45%;岩下窦通过一个媒介血管引流到颈静脉丛和颈内静脉占24%;岩下窦通过由小静脉组成的血管网引流到颈内静脉占24%;岩下窦直接引流到颈深静脉丛占1-7%。这是应用导丝时斜坡硬膜撕裂并发蛛血的危险因素[21]。岩下窦有血栓形成时,选择这条路径可能在Dorello管的任何部位损伤CNS Ⅵ[22]。尽管DAVF本身、血栓性静脉炎、海绵窦感染及窦内压增高均可引起CNSⅥ麻痹。球囊或弹簧圈过度填塞可造成栓塞后CNSⅢ、Ⅴ、Ⅵ骚扰[23]。激素治疗减轻窦内血栓性静脉炎[19]。CNSⅨ Ⅹ Ⅺ从颈静脉孔前方经过,选择岩下窦入路时,有潜在损伤的可能。特别是颈内动脉和椎动脉造影岩下窦不显影时更易发生。颅神经麻痹大多病人可恢复,但也有永久性神经功能缺失的报道。栓塞时出现侧裂静脉反流可造成失语、遗忘和头痛。最近有经岩上窦进入海绵窦治疗海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘的病例[24]。5.1.1.3侧型 此型属向蝶顶窦或对侧海绵窦。虽然两侧海绵窦通过前后海绵间窦相连,但仍有被小梁隔离的可能。Bellon等[25]经皮穿刺股静脉经皮层静脉入路间接到海绵窦,5.1.1.4下型 经圆孔、卵圆孔静脉直接到翼丛。选择同侧或对侧圆孔或卵圆孔静脉作为静脉入路可进入病变部位。这一入路通常不重要,可是患有海绵窦区的动静脉瘘的病人中29%可观察到翼丛。这些病人中假如前后路闭塞的话,这些静脉通路不失为可供选择的路线。5.1.2经静脉进入枕部硬脑膜动静脉瘘假如受累的静脉窦是独立的或造影出现明显皮层静脉反流而没有发现静脉循环功能障碍,通过血管内栓塞或外科手术的方法闭塞这些窦是安全的。到达横窦、乙状窦常用途径[9]:颈内静脉-乙状窦-横窦; 对侧颈内静脉-对侧乙状窦-对侧横窦-窦汇-乙状窦-横窦。如果到靶静脉途中出现过境窦闭塞,可在导丝的帮助下使微导管到位。造影没有发现皮层静脉反流,闭窦可引发脑内出血。Naito[26]借助导丝经静脉穿越血栓闭塞的横窦,使6例病人中的5位获得成功治疗。有人认为一侧枕部的DAVFs完全栓塞后,经过一年多的潜伏期,继发性瘘在对侧或其他部位出现[27]。经静脉血管内治疗也可并发股静脉血栓形成。5.1.3经静脉进入上矢状窦: 颈内静脉-乙状窦-横窦-上矢状窦;5.1.4经静脉进入小脑幕边缘区病变常用途径[28]:颈内静脉-乙状窦-横窦-直窦-Galen静脉-深部静脉系统。5.2 直接静脉窦栓塞技术[12] 主要适用经导管无法到达的海绵窦、横窦、乙状窦、直窦及上矢状窦区的DAVFs。5.2.1手术切开暴露扩张的靶静脉远端经皮穿刺股静脉经眼睛途经治疗海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘时,如果微导管到位困难,可经上眼睑内侧手术切开的方法暴露眼上静脉,然后经扩张的眼上静脉的末端穿刺置入微导管,在X线引导下行栓塞治疗。此疗法治愈率较高。这种方法只有在微导管经静脉路线失败后方可使用。因为这种方法可带来滑车神经或眶内结构的损害、眶内血肿、感染、静脉引流改道等并发症。如果眼上静脉没有扩张或位置较深,选择这种入路进入不可能。这种入路的并发症较少,国外有人报道,眼上静脉入路治疗后出现失明和青光眼;术中出现急性突眼;也有视网膜中央静脉梗塞的报道。如果眼上静脉血栓形成、在眶上裂处狭窄、成角则选择这种入路非常危险。Benndorf等[29]报导开颅暴露侧裂浅静脉直接穿刺栓塞治疗海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘,选择大脑中浅静脉入路,根据引流的解剖变异,20%缺如;39%注入侧海绵窦;22%注入后海绵窦;63%海绵窦与侧海绵窦之间没有连接[30]。5.2.2钻孔或开颅暴露病变硬膜窦后直接穿刺,在X线下放置导管系统,将栓塞材料填塞于病变部。术中大出血是手术时的严重并发症。由于头皮、颅骨、硬脑膜之间存在广泛扩张的血管,任何粗鲁的操作均可能导致血管撕裂,出现致命的大出血。特别是在骨瓣翻开时要特别小心。术前供血动脉栓塞治疗可明显减少术中出血。5.3 入路选择 采取哪种途径要根据静脉流出通道的情况、血管解剖变异以及插管过程的风险综合考虑。诊断性脑血管造影检查是做出治疗选择的重要依据。颈内动脉和椎动脉造影,用以排除脑动静脉畸形,并确认这些动脉的脑膜支参与供血的情况; 颈外动脉超选择造影:显示脑膜供血动脉及动静脉瘘情况, 了解引流静脉及方向、瘘口位置和脑循环紊乱情况,找出最佳治疗途径, 然后经皮穿刺股静脉或颈静脉途径治疗。如果经皮穿刺股静脉或颈静脉途径没有完成以微导管为基础的稳定的超选择导管插入术,就采用手术暴露扩张的靶静脉直接穿刺完成治疗。如果以上方法均失败,放弃经静脉血管内的治疗方法改用其他办法。病变累及的窦有血栓性静脉炎、经皮经静脉入路闭塞、经血管内治疗复发的病例可选择经动脉血管内治疗联合外科手术或立体定向放射外科。6 经静脉血管内治疗治疗的效果评价基于DAVFs的病理特点,经静脉途径治疗被人们所认可,且成功率在逐渐提高。经静脉途径治疗具有明显的优势:(1)直接栓塞引流静脉及病窦,封闭瘘口;(2)避免了经动脉途径(由于危险吻合所致的并发症)。在对133名正在进行经静脉栓塞治疗海绵窦区的DAVFs的患者进行的一项研究中,长时间随访后显示超过总人数97%的患者得到了很好的临床恢复(Rankin Scale评分改善1-2分)[31]。在完成经静脉弹簧圈栓塞术治疗海绵窦区的DAVFs的9名患者中,有2名发生暂时的眼动功能障碍。有证据表明,在术后使用皮质类固醇或肝素可以限制这种影响。在最近的一个135人的研究中,患者用血管内治疗方法治疗颅内DAVF,有74人得到治愈,54人显著改善。在另一系列11名横窦和乙状窦区的DAVF患者中, 4个经静脉栓塞的患者中有1名达到治愈,剩下3名患者动静脉交通显著减少[32]。 综上所述:神经血管栓塞治疗在所有颅内硬脑膜动静脉瘘地治疗方法中占有重要位置。它是颅内DAVF合理的治疗选择。尤其是经静脉途径可以到达窦的部位时,治疗效果明显提高。在血管内治疗不可能治愈的病例中,单独栓塞动脉也可以减轻病情,或在术前使用以减少术中出血。将来血管内设备的发展与技术上的精细协力,将会扩大目前的应用范围并且进一步减少程序相关的并发症。
一、脑动静脉畸形血管内治疗适应症的选择㈠病变广泛深在,不适宜直接手术者。㈡病变位于重要功能区、如脑运动区、语言区、脑干等,手术后会产生严重并发症和后遗症者。㈢高血流病变、盗血严重,手术切除出血多或手术后可能发生过度灌注综合征者,可先行部分畸形血管团或供血动脉栓塞,再行手术切除。二、脑动静脉畸形治疗的基本目标1、清除病灶;因此显微手术切除仍然是最好的选择,特别是在应用临时栓塞技术下,使得手术变得更为容易,但是大多数病人难以做到。2、降低自发性出血及防止再出血的风险;(1)临床因素、高血压病史、出血史。有出血史、小AVM或体积、供血动脉血压高、脑室旁及脑室内AVM、深部静脉引流、伴有动脉瘤及引流静脉不畅、弥散型均有较高出血风险。(2)血管构筑学因素:血流相关性动脉瘤/畸形团内动脉瘤/深部静脉引流/深部或脑室旁AVM/血流淤滞型/引流静脉狭窄。较小的AVM、较高压力而伴有动脉瘤的或有静脉闭塞的AVM的出血风险较高。但是,对于大型AVM,如何处理目前仍然非常棘手。最有经验的外科医师和放射医师也认为难于治愈的无症状大型AVM,建议保守治疗。姑息性栓塞治疗应谨慎进行,一些研究者甚至认为:部分性栓塞比未治疗病患会引起更高出血率,认为仅对有高度出血风险的大型AVM予以治疗。Miyamoto 等报道:姑息性治疗结果,年出血率上升至17%,治疗相关的并发症23%,死亡率9.3%。(3)年龄因素,关于年龄:如果按2~3%年出血率计算,一个未破裂AVM患者出血风险可用如下公式:终身风险率(%)=105-病人当前年龄。初次出血后第一年再出血率为6~17.9%。(4)其他因素有:有人认为癫痫有较高出血风险,尽管Spetzler-Martin 分级被用来预测手术结果,但现在也被用来预测综合治疗结果,因此尚需改良,如功能磁共振成像(fMRI)正越来越广泛地用来制定AVM 治疗计划时绘制脑功能图。在对AVM进行栓塞、放射治疗或手术治疗前,可用fMRI 对位于AVM 病灶内或周围的重要脑功能区,如言语、记忆、视觉、运动或感觉功能区进行定位。功能区需重新定义,或者因每个病人而异。姑息性治疗可以作为分步治疗的一部分,或者改善某些症状。但没有证据表明能减少长期出血风险三、脑AVM治疗策略确立 脑 AVM的治疗目前有三种基本模式:血管内栓塞、放射外科、手术切除。治疗策略,尤其是对复杂病灶,往往采用一种以上模式。尽管在少数病例,神经介入治疗的目标是完全栓塞AVM,但是在大多数情况下,栓塞术是为或外科切除、放射外科治疗作准备的。 以手术将病灶全切除被视为最理想的根治方法,但病变广泛深在或位于重要功能区者,难以切除。近年来微导管血管内治疗技术的发展,为本病的治疗开创了新的途径。作为外科切除术前的准备,栓塞术是为了给手术切除提供便利,使之减少出血,预后更好。特别是栓塞深部的供血动脉,能使外科手术更为容易,同时也减少了手术风险。因此术前栓塞可以降低外科手术风险。为了降低治疗过程中的出血风险,在栓塞时首先要栓塞病灶内动脉瘤。不能用血管内栓塞或外科切除治愈的脑AVM多可行放射外科治疗。手术前栓塞对于某些AVM,显微手术切除是安全有效的治疗方法。Spetzler -Martin评分方法能帮助挑选合适的手术病人,功能核滋共振可被用来确立临近AVM脑功能定位以帮助制定治疗计划,作为辅助治疗手段,术前栓塞可以减少出血,可以先处理外科难于处理或比较危险的动脉如纹状体动脉,用胶或弹簧圈处理相关动脉瘤。能简化手术入路,避免再次手术。大的高流量AVM由于术后正常灌注压突破引起出血,经几周或几月分阶段术前栓塞能使AVM周围脑组织适应血流动力学的变化而减少出血。放疗前栓塞对于小AVM,放疗是相对安全有效的治疗措施,特别对于深部AVM。如丘脑和基底节区,手术风险很大。小于10ml的AVM放疗3年后有78-88%清除率。大的AVM放疗清除率更低而并发症增加(由于神经放射性坏死或颅神经受伤),正是因为放疗有这些限制及栓塞能有效减少AVM容积,栓塞结合放疗得以很大发展,并有很多这方面成功报道。但栓塞结合放疗对栓塞要求是永久栓塞剂如NBCA、ONYX以及注意脑血管造影动态随访。四、栓塞术中的技巧:栓塞多少和栓塞哪个部分?栓塞决定要服务于治疗目标,当栓塞作为治疗计划的一部分时,其策略决定于预先确定的目标,只有很少的例外,脑AVM的终极目标是完全清除病灶。在处理AVM急性出血时,一般等血肿和脑水肿消退后再处理。例外的是出血由动脉瘤引起,手术或介入干预是有必要的,这些病人再出血的风险远高于来自于畸形血管团的再出血。在栓塞时,我们遵循几个原则以减少并发症及提高治疗效率:1、一次少于50%,典型的是一次栓塞1-3支供血动脉使窦内血流动力学变化最少,缩短操作时间,后者与血栓栓塞风险有关。如果有动脉瘤,先处理动脉瘤。2、微导管一旦插入供血动脉后,两个以上角度的血管造影以检查有否反流。总而言之,微导管离畸形团越近,栓塞越安全,避免仅将微导管放在正常血管端就注射栓塞剂。我们的目标就是将导管放入仅供AVM的血管。如果是术前栓塞,我们不仅是减少病灶体积,我们更主要栓塞手术中不易到达的深部供血动脉,有时深部供血动脉较小,微导管不易到达,我们可以栓塞表浅血管,经过一段时间后,深部供血动脉扩张后再微导管放置予以栓塞。如果是放疗前栓塞,不予区分深浅血管,尽量栓塞。栓塞剂液体栓塞剂:如NBCA及ONYX。自90年来NBCA被应用最广,onyx的有效性及安全性正在被评估。NBCA栓塞技巧由于漂浮导管的壁薄,易损伤,一般用一次,其适合高流速AVM,对于流速慢的AVM,一般用导丝导引导管,但要避免导丝进入AVM内。我们在路途下将导管尽可能近及安全的接近AVM,如果漂浮导管合适,病灶在前循环,用0.010 或 0.008-inch 导丝将微导管放入颈内动脉远端后撤微导丝,在后循环,一旦到达椎动脉远端后即应撤微导丝。当微导管到达病灶后行超选择造影评估动静脉畸形血管构筑学,并行微导管内注射阿米妥试验确定无神经功能缺损后微导管糖水冲管,术者更换手套避免NBCA接触盐水,注胶,我们可以调整NBCA与碘苯脂不同的比例获得不同的聚合时间。为了更延长聚合时间,我们甚至可加冰乙酸以获得更好的弥散。对高流速瘘型患者,可以应用弹簧圈减慢血流速度。注胶时一定要找个能观察到引流静脉和最能反映血管反流的工作角度,观察反流和引流静脉是注射时最关键的,一旦当胶到达导管头后,注射速度减慢,稀胶较快,浓胶较慢,注射时助手拿好微导管以便快速撤管。当出现反流或胶进入静脉后即命助手快速撤管。NBCA因为永久性栓塞而有吸引力,NBCA的再通很低,而且,不少作者报道其并发症很低。并发症包括导管粘连,引流静脉闭塞、AVM破裂出血。NBCA与碘苯脂的比例决定胶的聚合时间,必要时可加冰乙酸延长聚合时间。已有多中心研究证实NBCA的安全和有效性,大多数栓塞能减少AVM体积50%以上,并有许多外科医师报道栓塞能使手术变得容易。栓塞结合伽马刀治疗脑动静脉畸形清除率为46%(17),并发症从3%到25%不等。ONYX是不粘胶,没有粘连导管的风险,可容许更多的力量容积推注时间变化,作为术前栓塞剂,栓塞后畸形血管团依然有弹性和完整,手术易于分离。理论上这些特点使栓塞更有可控性,能使介入医师在栓塞引流静脉前及时中止注射。动物试验中,ONYX中的溶剂二甲亚枫是引起严重血管痉挛及血管坏死化学成分,并且血管毒性跟该溶剂的注射剂量及速度有关。有学者报道23例患者ONYX栓塞后12例进行放疗,11例进行了手术,手术能完全切除病灶,切下组织病检发现,栓塞一天后有轻度炎症反应,栓塞4天后呈慢性炎症反应,有2例患者可以观察到栓塞血管的坏死。基于那些作者经验,他们建议栓塞时推得慢,彻底混合钽粉以保证得到良好的术中观察。基于他们和我们的使用经验,觉得ONYX是很有用的(30)。微导管和微导丝微导管分导丝导引导管和漂浮导管,漂浮导管比较容易和快速到达畸形血管团,他们超软特性及小的外径相对不容易损伤脆弱的供血动脉,缺点是缺少支撑性,若注胶时不注意,软而薄的壁易破,因此需要注胶时避免很大的推注力量,这力量体会只有来自临床,没有好的动物模型可供操练,导丝导向导管能到达漂浮导管不易到达的供血动脉,但破的风险较漂浮导管更大,当导丝或较大的导管进入时。所以我们建议用尽可能小的导管和软头的导引导丝。五、清醒及全麻下栓塞?脑AVM栓塞时可以在应用镇静止痛药物的清醒状态下进行,亦可以在全麻下进行。对于前者,有利于术中监测,术中可以行微导管内注射巴比妥类药物或利多卡因行神经功能评估,避免栓塞供应正常皮质的血管。对于后者,全麻后患者头部固定,并在造影时控制呼吸机频率可以获得很高的图像质量,但不能进行阿米妥试验,要求术者有很好的神经血管解剖知识。所以,一般情况下尽量保持患者清醒下栓塞较安全,但对于儿童及较烦躁的不能合作的患者,应用ONYX时全麻还是必须的。六、并发症预防和处理栓塞时急性并发症包括脑内出血或脑室内出血、微导管粘住畸形血管团、引流静脉闭塞、血管穿孔。脑内出血或脑室内出血可以在造影时看到造影剂溢出或神经功能缺失症状与生命体征的变化,如果一旦怀疑出血,中止操作及抗凝,即刻CT扫描。如果清醒病人意识下降,即刻气管插管建立气道通气,放置脑室外引流以监测和控制颅内压,如果能够确定出血血管,可能的话闭塞出血血管。如果粘管,可以埋管。手术时可以取出,否则,需要服用抗凝药物,以防导管上血栓形成。引流静脉闭塞是最可怕的并发症,将导致脑实质内出血,一旦发现引流静脉闭塞,栓塞手术结束,马上复查CT,如果出血,评估是否手术。如果没有出血,处理起来比较有争议,如果静脉明显闭塞或AVM手术容易到达,有人提倡即刻手术,这个观念来自于术中观察,在分离畸形团前处理静脉后病灶很容易出血。另外一种选择就是闭掉所有供血动脉。总之,栓塞治疗是AVM治疗的一个有力工具,而且其安全、有效性将随着微导管、微导丝、栓塞材料不断改进而得到进一步提高。安全有效的栓塞需要操作技巧及对脑AVM的整体理解和多种治疗手段的合理应用,制定一个合适的治疗策略。脑血管病、放疗、神经介入各科专家之间的密切合作与交流是获得最好治疗结果的保证。
患者:12岁,于5月17日在家跌倒摔伤头部,诊断:右侧颞顶部硬膜外血肿化验、检查结果:右侧颞顶部硬膜外血肿,脑疝形成 5月17日已经做了开颅手术,恢复良好 为了不过多耽误他的学习,我想两个月后为他做修补手术,行吗?他这个年龄用什么材料最好?上海长征医院脑外科白如林:颅骨修补手术一般需在术后3个月-6个月后。根据你描述的情况,修补手术是可做的,手术材料目前主要为钛合金,价格在7000元-3万元左右。